ASOCIACIÓN MEXICANA DE TIROIDES, A.C.
La
glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta
de 2 lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que
están unidos entre sí por el istmo.
La glándula constituye una de las
estructuras endócrinas de mayor tamaño y pesa entre 10
y 20 gramos.
La glándula tiroidea se irriga a partir de las dos arteria tiroideas superiores que nacen de las carótidas
externas y de las dos arteria tiroideas inferiores que surgen de la
subclavia.
La glándula tiroides es inervada por los sistemas adrenérgico y colinérgico.
Desde el punto de vista MICROSCÓPICO la glándula está
constituida por vesículas o folículos cerrados de tamaño variable (15-500 um de diámetro) revestidos de células epiteliales
cilíndricas y llenos en alto porcentaje de sustancia
coloide.
FISIOLOGÍA
METABOLISMO DEL
IODO:
El iodo es
fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las
hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado
proximal en sus formas orgánica e inorgánica. Una vez absorbido, el ioduro, a su
paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células
gástricas y salivares.
La depuración renal del
ioduro es de entre 30 y 40 ml/min y no se relaciona con factores humorales ni con la
concentración de éstos, por lo que plantea un nivel de competencia al tiroides
no relacionado con las necesidades dela
glándula.
El aclaramiento de ioduros por el tiroides es de aprox. 8 ml/min y varía según la situación
funcional de la glándula.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente
por el riñón.
HORMONOSINTESIS
TIROIDEA:
La
función del tiroides consiste en la elaboración y posterior paso a la
circulación de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Para la biosíntesis hormonal es
básica la captación del ioduro circulante que constituye la fase inicial del
proceso. Una vez elaboradas las hormonas son almacenadas en la sustancia coloide
en la molécula de la tiroglobulina y de ahí son
vertidas a la sangre según las necesidades del
organismo.
ESQUEMATIZACION DE LA HORMOSINTESIS
TIROIDEA:
1.-
Captación del iodo plasmático mediante la bomba de ioduro de la célula
tiroidea.
2.- Organificación del iodo.
3.- Iodación de los componentes tirocílicos de la tiroglobulina,
previamente formada por la célula tiroidea.
4.- Elaboración de tirosinas monoiodotirosina (MIT) y
diyodotirosina (DIT)
5.- Aclopamiento de la iodotirosinas
para formar triyodotironina (T3) y tetraiodotironina o tiroxina (T4).
6.- Captación de
gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por un mecanismo denominado
pinocitosis y tras la rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberación de estas
últimas a la circulación.
REGULACION DE LA FUNCION
TIROIDEA:
La
glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino hipotálamo/adenohipofisodependiente, por lo que su principal regulación
funcional está vinculada al hipotálamo/hipófisis, a través del sistema de
retroacción (retroalimentación) negativa.
TRH:
Es un tripéptido sintetizado en las células nerviosas hipotalámicas del núcleo ventromedial de la pars medialis del núcleo periventricular y de los núcleos arqueados. Es transportada
a través de los axones y se acumula en la porción terminal de los nervios en la
eminencia media. Tras su liberación en esta estructura, la TRH alcanza el lóbulo
anterior de la hipófisis a través de los vasos del sistema portal. En la
hipófisis, la TRH se une a receptores específicos de las células tirotropas y lactotropas, estimula
la producción de AMPc, y a través de la misma, la
liberación de TSH y prolactina.
TSH:
Esta hormona tirotropa ejerce su acción en las células tiroideas, tras su
unión con sus receptores también a través de la estimulación del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulación
consisten en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide,
el aumento de captación de iodo y de su organificación. del aclopamiento de iodotirosinas y
del transporte de iodotironinas hacia el
coloide.
AUTORREGULACION:
Es otro aspecto importante de la
regulación de la glándula, no vinculada a la secreción de TSH. Se relaciona
íntimamente a la cantidad de iodo del organismo. A mayor iodo en la dieta, menos
lo capta el tiroides y viceversa.
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS:
La
T4, que se encuentra normalmente en el plasma en [ ] de 5 a 11 ug/dl circula casi en su totalidad
unida a diversas proteínas (TBG, TBPA y albúmina), que desarrollan
respectivamente el 70-75%, 15-20% y 5 10% de la función transportadora.
La
T3, que circula en una [ ] de 70 a 180 ng/dl lo hacen su mayor parte ligadas a la TBG, con lo que
mantiene uniones lábiles y de la que es fácilmente
desplazada por la tiroxina.
La acción biológica NO LA REALIZAN las hormonas
ligadas a las proteínas sino únicamente la fracción
libre.
METABOLISMO PERIFERICO DE LAS
HORMONAS TIROIDEAS:
Cada día se secretan aproximadamente
80 ug de T4 (33% de ésta producción se convierte en
T3, constituyendo el rigen del 80% de la T3 circulante). Alrededor de un 40% de
la T4 producida es transformada en la periferia en rT3
(nueva hormona tiroidea descubierta hace poco y sin efectos metabólicos).
El
95% de la cantidad de rT3 circulante proviene de la
transformación periférica de la T4.
El proceso metabólico de conversión de la
T4 en T3 y rT3 tiene lugar en la periferia mediante
una monodeiodinación.
La actividad biológica de la
T3 es varias veces mayor que la de la T4 y los efectos metabólicos de aquélla
más rápidos.
El metabolismo de la T3 es también más rápido, siendo su
recambio unas 5 veces superior al de la T4.
Estos datos demuestran la
importancia de la T3 en la determinación del estado metabólico del
individuo.
PRINCIPALES PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TIROIDEAS
(RESALTADAS
LAS MAS COMUNMENTE EMPLEADAS)
|
Pruebas funcionales tiroideas: Determinación de las
concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas, otros compuestos
iodados y proteínas transportadoras. |
|
Pruebas del metabolismo tiroideo in-vivo, utilizando métodos
de Medicina Nuclear como la gammagrafía
tiroidea, la captación tiroidea de Tc-99m y/o de
Iodo radiactivo, prueba de que descarga de I-131 con perclorato,
etc. |
|
Medición
de los efectos periféricos producidos por las hormonas tiroideas (reflexograma aquíleo,
medición del intervalo QKs y QKd. |
|
Exploración
de la regulación
hipotálamo-hipófisis-tiroidea. |
|
Determinación
de la TSH plasmática basal. |
|
Prueba
de estimulación con TRH de la secreción hipofisiaria de
TSH. |
|
Prueba
de estimulación tiroidea con TSH. |
|
Prueba
de supresión tiroidea con
T3. |
ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS INMUNOLOGICOS:
Anticuerpos
Antitiroideos
Inmunoglobulinas
estimulantes del tiroides
Inmunoglobulinas
del crecimiento tiroideo
VALORACION DE LA MORFOLOGIA
TIROIDEA:
Gammagrafía
de Tiroides
Radiografía
simple
Ultrasonido
CAPTACION DEL I-131 A LO LARGO DE 48 HORAS EN DISTINTOS PADECIMIENTOS
Medicina Nuclear
Molecular
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
Diagnóstico de la
situación, morfología, volumen (peso estimado del tejido tiroideo funcional),
nodularidad y estado funcional de la glándula
tiroidea.
Definición: obtención
de imágenes de la glándula tiroidea tras la administración endovenosa de Tc-99m o la administración oral de
I-131.
El yodo es un precursor
de la síntesis de hormonas tiroideas. La glándula tiroidea atrapa el yodo y lo
concentra con un índice de hasta 100:1 en relación al plasma, incorporándolo a
la hormona tiroidea (organificación).
El Tc-99m es atrapado y concentrado por la glándula tiroidea,
pero no es organificado ni incorporado a las hormonas
tiroideas.
La concentración
habitualmente alta de estos trazadores en la glándula tiroidea permite una
excelente apreciación de la glándula salvo en el caso de alteración de la
captación o disminución intensa de la función
tiroidea.
La gammagrafía tiroidea se utiliza de forma general para la
evaluación y el estudio de la situación, morfología, volumen, nodularidad y estado funcional
tiroideo.
- Correlación de la
estructura glandular (hiperplasia, nódulos, etc.) con la función para el
diagnóstico diferencial de la enfermedad de Basedow,
Plummer, adenomas tóxicos, bocio multinodular, nódulos relativamente hipocaptantes (fríos).
- Valoración del volumen
y funcionalidad para administración de dosis terapéuticas de I-131 en pacientes
con hipertiroidismo.
- Correlación de la
clínica y palpación con los hallazgos gammagráficos
para determinar las características funcionales de nódulos
tiroideos.
- Localización de tejido
tiroideo ectópico (ej.
sublingual) y valoración de quiste del conducto tirogloso.
- Valoración del
hipotiroidismo congénito o confirmación de atireosis.
- Evaluación de
bocios intratorácicos.
- Diagnóstico diferencial
de tiroiditis (incluyendo las subagudas) e
hipertiroidismo facticio.
- Selección de nódulos previa a la realización de
BAAF.
- Información básica
referente a la conveniencia y características de la
evaluación.
- La evaluación debe ser
pospuesta en pacientes gestantes.
Paciente en ayunas para
la gammagrafía.
Existen múltiples
factores que influyen en la captación del radiofármaco:
- Insuficiencia renal.
Coriocarcinoma y mola hidatiforme (TSH-Like)
Disminuyen la
captación:
- Hormonas
tiroideas:
T4 (4-6
semanas).
T3 (2-3
semanas).
- Antitiroideos: metimazol, carbimazol, propiltiouracilo (2-3
días)
- Preparados que
contienen yodo: solución de lugol, complejos minerales
y vitamínicos, algunos antitusígenos, pomadas con yodo
(2-4 semanas).
- Contrastes
radiográficos yodados: intravenosos hidrosolubles (2-4
semanas)
orales liposolubles (2 meses a un
año)
- Medicamentos que no
contiene yodo: esteroides, perclorato, penicilina y algunos alimentos bociógenos como los rábanos.
Aumentan la
captación:
- Déficit de
yodo
-
Gestación
- Suspensión reciente de
hormonas tiroideas o antitiroideos
- Fase de recuperación de
tiroiditis aguda
Deben valorarse los
siguientes datos clínicos:
- Antecedentes familiares
de patología tiroidea
- Antecedentes personales
en general
- Signos y
síntomas.
- Datos de
palpación
- Posiblidad de interferencias medicamentosas (hormonas
tiroideas, antitiroideos, sal yodada, medicaciones que contienen yodo, contrastes yodados, ingesta de
dieta rica en yodo).
- Gestación o
lactancia
- Estudios tiroideos
previos
RADIOFÁRMACOS, DOSIS Y
ADMINISTRACIÓN
Radiofármacos:
Para la realización de
los estudios gammagráficos tiroideos se utilizan
habitualmente dos tipos de trazadores:
- Tc-99m: Solo el 0.5-3.5% del tecnecio administrado es
captado por el tiroides a los 20 minutos. Este corto semiperiodo permite
administrar dosis más altas que con el yodo radiactivo y tiene la ventaja de su
elevado flujo de fotones. El tecnecio es atrapado por el tiroides de forma
similar al yodo pero no es organificado, lo que puede
producir algunas discrepancias en los resultados gammagráficos con tecnecio y yodo en las tiroiditis crónicas
y nódulos benignos o malignos. En caso de sospecha de bocio intratorácio o tiroides ectópico,
es más conveniente realizar el estudio con I-131 por ser más fisiológico y
tener este último un pico
energético gamma más apropiado (bocio intratorácico).
- Yodo-131:
Administración por via oral. Es captado y organificado por el tiroides. Su desventaja es su alta dosis
de radiación absorbida (1-2 rad/microCi por su emisión beta de 192 Kev), así como la alta energía de su pico principal, poco
apropiado para las gammacámaras y su prolongado
semiperiodo, por lo que está cada vez más en
desuso.
Dosis y
administración:
- Tc-99: 37-370 MBq (1 a 10 mCi). Vía endovenosa ajustando dosis en relación al peso.
Dosis mínima en niños 10 MBq.
- I-131: 1,85-3,7 MBq (50-100 µCi). Vía oral
ajustando dosis en relación al peso.