ASOCIACIÓN MEXICANA DE TIROIDES, A.C.
La elección de los estudios de laboratorio más apropiados permitirá al clínico diagnosticar disfunciones tiroideas rápida y efectivamente en la mayoría de los pacientes.
Para mayor
información consultar: JAMA 1990;263:1529-1532
Hoy en día, las determinaciones de la tiroxina libre y de la hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH (mediante algún método sensible) se recomiendan como las principales pruebas de laboratorio en la detección de la enfermedad tiroidea.
Una disminución de la tiroxina libre y una elevación de la TSH confirman
el diagnóstico de hipotiroidismo secundario a disfunción tiroidea.
Un aumento de la tiroxina libre y una disminución de la TSH establecen
el diagnóstico de tirotoxicosis.
En pacientes enfermos una elevación o una disminución de la tiroxina
libre con una TSH dentro de límites normales sugiere
que el paciente no tiene hipotiroidismo ni tirotoxicosis.
En pacientes con enfermedades severas, generalmente en cuidados
intensivos, y aquellos tratados con algunos fármacos, así como aquellos
individuos con padecimientos tiroideos infrecuentes pueden tener resultados de
laboratorio discordantes y confusos.
Muchos de los estudios de laboratorio tienen nombres similares y algunos carecen de especificidad, por lo que la comprensión completa de la regulación del sistema de las hormonas tiroideas y/o la interconsulta juiciosa con un experto en la fisiología/bioquímica/regulación de la glándula tiroides debe permitir diagnosticar efectivamente los padecimientos tiroideos en esos pacientes.
Las evaluaciones
tiroideas por medio de exámenes de laboratorio no se justifican en pacientes en
quienes no hay motivo para sospechar enfermedad tiroidea, excepto en
poblaciones de alto riesgo. Las poblaciones “bajo sospecha” en quienes deben
realizarse los exámenes de laboratorio pertinentes incluyen:
1.- a los recién
nacidos (descartar el hipotiroidismo congénito es siempre obligatorio)
2.- pacientes con
antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
3.- pacientes de
edad avanzada
4.- mujeres - 4 a 8
semanas posparto
5.- pacientes con
enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Addison o la Diabetes Mellitus
tipo I.
Hipotiroidismo
En el paciente
ambulatorio el diagnóstico de hipotiroidismo se confirma al encontrar valores
séricos subnormales de tiroxina (T4).
Sin embargo, dado
que la T4 se fija a proteínas séricas fijadoras específicas, las
concentraciones séricas de la tiroxina pueden ser anormales en pacientes con
alteraciones en las concentraciones de las proteínas séricas sin que
necesariamente exista enfermedad tiroidea.
Los factores que
influyen en la globulina fijadora de la T4 son:
Aumento:
Anticonceptivos
orales
Embarazo
Estrógenos
Hepatitis
infecciosa
Hepatitis crónica
activa
Estado neonatal
Porfiria
intermitente aguda
Herencia
Reducción:
Testosterona
Corticoesteroides
Enfermedades
severas
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Herencia
Por
lo anterior se recomiendan, como evaluación inicial, las determinaciones de la
T4 libre (la T4 sérica no fijada por las globulinas específicas fijadoras de la
T4) en el laboratorio, ya que la T4 libre estará dentro de límites normales en
pacientes eutiroideos a pesar de posibles alteraciones que pudieran tener en
las concentraciones de las globulinas séricas.
En
la mayoría de los casos la causa del hipotiroidismo es la disfunción tiroidea.
Debido a la relación de retroalimentación negativa entre las hormonas tiroideas
séricas y la secreción de TSH por la pituitaria, una elevación en la
concentración ´serica de TSH se presenta en la mayoría de los pacientes con
hipotiroidismo, por lo que es recomendable que cuando se sospeche
hipotiroidismo el clínico debe solicitar al laboratorio las determinaciones de
la T4 libre y de la TSH.
Así
mismo, cuando los resultados del laboratorio muestren una elevación de la TSH
con una T4 libre normal o en valores normales bajos, debe sospecharse la
posibilidad de hipotiroidismo incipiente (etspa hipotiroidea temprana).
La
etiología de la falla tiroidea puede establecerse por antecedentes de
tratamiento de hipertiroidismo con yodo-131, tiroidectomía, ingesta de fármacos
o sustancias antitiroideas o a antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
Hipertiroidismo
Si la historia
clínica y/o la exploración física del paciente sugieren la posibilidad de que
exista tirotoxicosis el diagnóstico puede ser rápidamente realizado al obtener
una elevación de la T4 libre y una disminución de la TSH en los resultados del
laboratorio.
La T4 libre se
eleva en el 95% de los pacientes ambulatorios con tirotoxicosis, aunque
ocasionalmente es posible encontrar pacientes con concentraciones normales de
T4 libre y elevación única de la T3 (tirotoxicosis-T3). Al igual que con el
hipotiroidismo, el clínico debe solicitar al laboratorio las determinaciones
iniciales de T4 libre y TSH. Si encontramos a un paciente con TSH disminuida y
T4 libre normal o ligeramente elevada se justifica complementar los análisis de
laboratorio con una determinación de T3.
Sin embargo,
también es posible encontrar pacientes con TSH disminuida y concentraciones
normales de T4 libre y T3. Como ocurre con la T4, la T3 también está ligada
(unida) a proteínas séricas, por lo que en un caso como éste se justifica
complementar la valoración del laboratorio con una determinación de T3 libre.
En pacientes que no ingieren sustancias que pudieran resultar en una
disminución de la secreción de TSH es posible que tengan tirotoxicosis leve. En
estos casos la disfunción tiroidea puede ser establecida mediante una prueba de
supresión con T3, demostrando la falta de respuesta de la concentración sérica
de TSH a la hormona liberadora de tirotropina. Infrecuentemente también se encuentran
pacientes hipertiroideos con concentraciones elevadas de T4 libre y de T3 libre
pero con concentraciones normales de TSH. Su hipertiroidismo es causado por
secreción elevada y autónoma de TSH, generalmente causada por un tumor
pituitario.
Por último, otros
pacientes eutiroideos presentan elevación de las concentraciones séricas de T4
con concentraciones normales de TSH. Los pacientes pueden tener
hipertiroxinemia disalbuminémica familar o anticuerpos anti-T4 o anti-T3.
Dado que estos
pacientes están en un estado clínicamente eutiroideo su detección es muy
infrecuente, a menos que grandes poblaciones de pacientes eutiroideos sean
estudiadas.
El diagnóstico de
hipertiroidismo es más complejo en pacientes con otras enfermedades debido a la
influencia de varios procesos sobre las globulinas séricas y el metabolismo de
las hormonas tiroideas así como la presencia de inhibidores circulantes de las
concentraciones de globulinas fijadoras específicas de T4 y T3.
En pacientes
hipertiroideos con enfermedades “leves” las concentraciones séricas de T4 y T3
permanecen elevadas, en pacientes con enfermedades “moderadas” la concentración
sérica de la T3 puede disminuir a valores “normales” pero la de T4 generalmente
permance elevada. Sin embargo, en pacientes con enfermedades “severas” ambas
concentraciones, la de T4 y la de T3 pueden disminuir a valores “normales” o
inclusive por debajo de dichos valores.
En todos estos
casos las concentraciones de TSH deberían ser inferiores a 0.1 mU/L en pacientes
hipertiroideos con otra enfermedad concomitante. Sin embargo, la enfermedad “no
tiroidea” por sí o el tratamiento con dopamina o con altas dosis de
corticoesteroides también pueden provocar concentraciones subnormales de la TSH
sérica por lo que en dichos casos las determinaciones seriadas de la
concentración sérica de TSH pueden ser necesarias.
Para establecer la etiología de la tirotoxicosis pueden ser necesarias evaluaciones adicionales. En pacientes con bocio y exoftalmos la etiología es casi siempre la enfermedad de Graves. La presencia de uno o mas nódulos tiroideos sugiere adenoma tóxico o bocio tóxico multinodular respectivamente, lo que puede ser confirmado con una gammagrafía tiroidea. La hiperconcentración relativa del trazador (generalmente Tc-99m y/o yodo radiactivo) en el nódulo establece el diagnóstico.
Si alguna de las etiologías
comunes del hipertiroidismo no puede establecerse debe realizarse una
gammagrafía tiroidea con captación de yodo por lo menos a las 24 horas. La
captación de yodo generalmente está elevada en pacientes con enfermedad de
Graves pero es claramente subnormal en pacientes con “hipertiroidismo” causado
por una tiroiditis subaguda, por una tiroiditis silente (linfocítica), por una
disfunción tiroidea posparto o por la ingesta (con o sin conocimiento de ello)
de hormonas tiroideas exógenas.
Estas formas de
tiroiditis y de tirotoxicosis facticia pueden distinguirse entre sí con una
determinación de tiroglobulinas séricas en el laboratorio. Ya que la
tiroglobulina es una proteína producida
exclusivamente por la glándula tiroides, su concentración sérica estará elevada
en todas las formas de tirotoxicosis de etiología tiroidea, pero estará
disminuida en los casos de tirotoxicosis facticia.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo en el embarazo
El
diagnóstico de estas disfunciones tiroideas se realiza de la misma forma ya
mencionada. El embarazo se asocia con elevaciones de las concentraciones séricas
de T4 total y de T3, principalmente debido a la elevación de la concentración
de globulinas séricas fijadoras de la tiroxina. Las concentraciones séricas de
T4 libre deberían ser normales en pacientes con elevación de la concentración
de globulinas séricas fijadoras de la tiroxina. A pesar de lo anterior, la
concentración de TSH debe ser normal en pacientes sin enfermedad tiroidea.
El
hipertiroidismo en la mujer embarazada puede ser diagnosticado por elevaciones
significativas de la concentración sérica de T4 libre y valores disminuidos de
TSH.
El
hipotiroidismo se documenta por disminuciones de la concentración sérica de T4
libre y elevación de la TSH.
Efectos de fármacos en las determinaciones de hormonas tiroideas
No es raro
encontrarse con pacientes en quienes se requiere descartar o documentar alguna
enfermedad tiroidea cuando están bajo tratamiento con medicamentos que afectan
en algún modo los resultados de laboratorio.
La fenitoína
disminuye en 30 a 40% la concentración sérica de T4 y T4 libre en pacientes
eutiroideos y mantiene en límites normales o disminuye ligeramente la
concentración de T3 y T3 libre. La concentración sérica de TSH permanece
normal. El tratamiento con carbamacepina y rifampin también reduce las
concentraciones séricas de T4 libre.
Varios fármacos
parecen actuar predominantemente disminuyendo la velocidad de producción de T3
a partir de T4 en tejidos periféricos. Estos fármacos incluyen a los
glucocorticoides, al propanolol en altas dosis, agentes de contraste para
colecistorradiografías y a la amiodarona. Todos disminuyen los niveles séricos de
T3 y T3 libre, mantienen normales o elevan los niveles séricos de T4 y T4 libre
y generalmente conservan normales los niveles de TSH. Sin embargo, las dosis
altas de glucocorticoides pueden suprimir la TSH sensible y las proteínas fijadoras
de iodotironina, produciendo niveles bajos de T4 y TSH. Por último, la dopamina
en dosis empleadas para tratamiento del choque cardiovascular generalmente
disminuye la TSH sensible.