CALCULO
DE LA ACTIVIDAD DE I-131 QUE DEBEN RECIBIR LOS PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO Y
EN PACIENTES CON NODULOS FUNCIONALES
INTRODUCCION:
No obstante que en México la mayoría de los
médicos parecen preferir administrar a sus pacientes dosis empíricas y/o
“fijas” de I-131, expertos en la materia de otros países prefieren calcular
estas dosis tarapéutica del
I-131 para cada paciente en particular.
Cálculo
racional (cuantificado individualmente) de la dosis
de I-131 versus dosis empírica
o fija de I-131:
Algunos autores apoyan el tratamiento empírico
del hipertiroidismo con altas dosis de I-131 con la finalidad de dejarlos
hipotiroideos rápidamente y comenzar tratamiento sustitutivo (generalmente con
tiroxina). Sin embargo, aún así (ver “Radiosensibilidad”) la glándula tiroidea
del 36% de los pacientes no es destruida con este régimen empírico, rebatido internacionalmente
por algunos expertos principalmente por el concepto de que el uso de este
régimen sustituye precozmente una enfermedad (hipertiroidismo) con otra
(hipotiroidismo).
En México la “preferencia” general de los médicos es la de administrar estas dosis “fijas” de I-131. Algunos de quienes prefieren este método denominan al hipotiroidismo causado por el tratamiento con I-131 como “hipotiroidismo consecuencia del tratamiento con I-131”, para diferenciarlo subjetivamente de“hipotiroidismo temprano secundario al tratamiento con I-131”.
Si bien esto podría parecer un juego de palabras, es cierto que la evolución natural del hipertiroidismo es el hipotiroidismo, pero nuestro grupo considera que las dosis de I-131 pueden y deberían optimizarse en cada paciente para tratar de lograr un estado eutiroideo más prolongado del que se logra con las dosis empíricas o fijas. De todas formas, eventualmente el hipotiroidismo secundario o “consecuencia” del tratamiento con I-131 requerirá tratamiento.
El
cálculo objetivo individualizado de la cantidad de I-131 que se administrará
con fines terapéuticos a pacientes hipertiroideos o con nódulos tiroideos
hiperfuncionales es apoyado extensamente en la actualidad en la literatura
internacional
, especialmente por el reconocimiento universal de que
la
exposición a cualquier cantidad de
radiaciones ionizantes que un paciente va a recibir para el
diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad, debe ser mantenida al mínimo, siempre tratando de garantizar con los
mejores métodos
convencionales disponibles que la información diagnóstica
obtenida o la respuesta terapéutica observada sean adecuadas.
Si
bien es cierto que por lo general las dosis calculadas son ligeramente
inferiores a las dosis “fijas” también es cierto que se logra el efecto
terapéutico suficiente en la mayoría de los pacientes (algunos requerirán nuevas
dosis de I-131) sin sobre-exponerlos innecesariamente a la radiación del
trazador.
Adicionalmente, el método de las dosis “fijas” no toma en consideración la fisiología tiroidea específica de cada paciente. Factor que puede jugar un papel importante en aquellos pacientes con anormalidades tiroideas funcionales no detectables mediante análisis convencionales de laboratorio (ej. TSH, T4, T3, etc. ) como es la organificación rápida del yodo, que parece ser un hallazgo muy frecuente en nuestra población (Duncker y Duncker. Congreso Anual Society of Nuclear Medicine, 2001).
La zona sombreada en "rosa" muestra que >50% de todos los pacientes hipertiroideos tienen una organificación rápida del iodo que disminuye la permanencia del I-131 en la glándula tiroides. Estos pacientes podrían beneficiarse de dosis superiores a las convencionales. La detección de este importante grupo de pacientes solo es posible por medio de la captación de iodo a las 4-6 horas y 24 horas.
Tirotoxicosis
y nódulo tiroideo:
En la actualidad se considera que el
cálculo de la actividad (dosis) de I-131 que se administrará a un paciente para
el tratamiento del hipertiroidismo (y del nódulo tiroideo relativamente
hiperfuncional) debe realizarse individualmente, en oposición al método de la
dosis empírica también conocida como dosis "fija". Lo anterior con la
finalidad de tratar de alcanzar una respuesta terapéutica rápida pero adecuada
al tiempo que se hace lo mejor posible por retardar la eventual aparición del
hipotiroidismo, evitando sobredosis innecesarias de I-131 y minimizando en la
medida de lo posible, al mismo tiempo, la necesidad de retratamientos en
pacientes con complicaciones por la tirotoxicosis (ej. cardíacas).
El cálculo de la actividad (dosis) de I-131 que se requiere administrar en el tratamiento optimizado del hipertiroidismo (y del nódulo tiroideo relativamente hiperfuncional) toma en consideración 4 puntos:
A) Masa tiroidea
funcional, B) Captación de I-131, C) Retención de I-131 en el tejido y D) Radiosensibilidad
Las gammacámaras modernas permiten realizar
varios de estos cálculos (ej. cálculo estimado del peso del tejido tiroideo
funcional y la captación de trazadores como el tecnecio-99m o el iodo en la
glándula tiroides expresada en porcentaje).
Así mismo, existen detectores especialmente diseñados para proporcionar información numérica (ej. captación de iodo en la glándula tiroides a las 24 horas expresada en porcentaje) necesaria para implementar las fórmulas de cálculo de dosis de I-131 en estas enfermedades.
Masa
tiroidea funcional:
Idealmente, las imágenes tiroideas
gammagráficas de alta calidad obtenibles con Tc-99m o I-123 (este último a la
fecha no disponible en México) gammacámaras deben ser empleadas para el cálculo
de la denominada "masa tiroidea funcional". Así mismo, la captación
de iodo en la glándula tiroides a las 24 horas expresada en porcentaje debería
obtenerse mediante el uso de los detectores especialmente diseñados con ese fin
(de no estar disponibles puede emplearse una gammacámara).
No es difícil equivocarse al creer que cuando algún método no puede calcular con exactitud algún parámetro (funcional, volumétrico, etc.) éste pierde valor o importancia médica. Hay que recordar que la gran mayoría de los métodos convencionalmente empleados de rutina para obtener cálculos de gran utilidad diaria en medicina no son exactos, como pueden ser los cálculos de laboratorio de la TSH o de la T4 libre, fórmulas para el cálculo de la superficie corporal, cálculo de dosis de medicamentos, cálculo de la fracción de expulsión ventricular izquierda por ultrasonido, cálculo de la masa tiroidea funcional por gammagrafía planar, etc.
Dichos
cálculos pueden no ser exactos, pero son ciertamente objetivos,
reproducibles y almacenables (ej. expediente clínico, imágenes en medios ópticos,
etc.). Estos métodos reducen la subjetividad (por ejemplo de la palpación) y
permiten obtener información individualizada basal (ej. pretratamiento) y de
seguimiento mucho más precisa que las evaluaciones cualitativas (ej.
palpación).
Es importante no confundir “peso de la
glándula” con “peso estimado del tejido tiroideo funcional”. El volumen y masa
tiroideos pueden estimarse con menor o mayor confiabilidad por varios métodos
de exploración (ej. palpación, ultrasonido, tomografía, gammagrafía). Sin
embargo, el cálculo de la masa o del volumen tiroideo calculado por modalidades
anatómicas (ej. ultrasonido) no necesariamente correlaciona con la masa o
volumen funcional de dicha glándula (ej. en bocio multinodular tóxico). La
"masa tiroidea funcional" únicamente puede estimarse mediante el
empleo de trazadores radiactivos (gammagrafía). Existen básicamente 3 métodos
que emplean trazadores para estimar dicha masa tiroidea funcional: 1.- la
gammagrafía planar; 2.- el SPECT (estos primeros generalmente con Tc-99m) y;
3.- el PET (con I-124).
Por su disponibilidad, rapidez, facilidad y
costo, la gammagrafía planar es el método más empleado de los tres. El método
requiere calibraciones especiales que deben confirmarse periódicamente y se
recomienda que cada instalación obtenga sus valores de normalidad.
Los otros dos métodos (SPECT y PET) no son empleados rutinariamente. Ambos incrementan considerablemente el tiempo, la dificultad y el costo de dichos cálculos. El PET únicamente se ha utilizado con este fin en proyectos de investigación.
Captación
y retención de iodo:
La captación y la retención del iodo en la
glándula tiroides se calculan individualmente mediante una gammacámara o,
preferentemente, mediante un detector tiroideo.
Básicamente, el procedimiento requiere conocer la cantidad precisa de iodo-131 administrada a cada paciente por vía oral y determinar la fracción de esa cantidad administrada del trazador presente en la glándula a las 24 horas (con las debidas correcciones de decaimiento radiactivo y actividad de fondo). El resultado se expresa como porcentaje de la dosis administrada presente a las 24 horas. El conocimiento sobre la función tiroidea se incrementa considerablemente si también se calcula el porcentaje de iodo presente en la glándula a las 96 ó 120 horas, ya que con este dato adicional puede obtenerse la vida media efectiva del trazador en la glándula tiroides (combinación de la vida media física del iodo-131 y de la vida media biológica en la glándula de cada paciente).
Radiosensibilidad:
Es sabido que cada glándula tiroides tiene
una radiosensibilidad distinta (ej. la misma dosis de I-131 puede dejar
hipotiroideo a un paciente mientras que otro puede requerir hasta 5 dosis
iguales para el control del hipertiroidismo), limitación que se presenta tanto
en el método de dosis terapéutica empírica como en el de cálculo
optimizado/individualizado de la dosis.
No
obstante el uso de fórmulas de cálculo individualizado de la dosis de I-131 la
gran mayoría de los pacientes quedarán eventualmente hipotiroideos.
Sin embargo, la aparición de esta “complicación relativa” (puesto que el
hipotiroidismo es también parte de la evolución natural de la enfermedad) puede
retardarse mediante el uso racional de este trazador.
La incidencia publicada del hipotiroidismo
postratamiento con I-131 es de entre 7 y 25% anual, con un incremento de 2-4%
anual dependiente de la cantidad de iodo administrado. A los 15 años la
incidencia de hipotiroidismo con dosis calculadas para administrar 35 Gy a la
glándula es de 35-40%, mientras que es de 50-70% cuando se administran mayores
dosis.
Medición del efecto terapéutico:
Es generalmente aceptado que el efecto
terapéutico definitivo de la dosis de I-131 que se hubiera elegido debe medirse
3 meses después de recibido el tratamiento. En ese momento, de haberse logrado
un estado eutiroideo podría ser suficiente seguir conservadoramente al paciente
con determinaciones de TSH. De encontrarse hipotiroidismo puede comenzarse
tratamiento sustitutivo y finalmente, de encontrarse con tirotoxicosis
persistente puede recetarse una segunda dosis terapéutica de I-131.